所謂「出口」呢,其實不是真的胸廓上有一個洞。
胸廓出口症候群,英文是thoracic outlet syndrome,thoracic來自希臘文的「胸」,可指胸椎及連接於其上的肋骨的整個區域,撐起體腔,因此可稱為胸廓。而Outlet除了可以翻譯為大家比較熟悉的暢貨中心,另一個意思是「出口」。兩個英文單字組合起來再直譯就是胸廓出口。而所謂「出口」呢,其實不是真的胸廓上有一個洞。
胸廓的形狀類似鳥籠,頂窄底寬,前方正中央有一縱向的「胸骨」,兩側是橫向的肋骨,各有一十二根,後方正中央就是胸椎了,胸椎也有十二節。在鳥籠之頂,左右各有一環,由鎖骨連接肩胛骨構成,稱為「肩帶」,中文名詞容易讓人誤會,此肩帶非彼肩帶,跟服裝無關,男女都有,英文是shoulder girdle。鎖骨位置大約在第一根肋骨的前方,鎖骨的起點與胸骨相連,在側邊與肩胛骨連接,而肩胛骨在後側肋骨的後方,它沒有真的跟肋骨相連,而是漂於其外,因此整個「肩帶」環唯一跟胸廓連接處就是在前方了。
這一環肩帶,與下方的胸廓間,是有空隙的。在這個骨頭架起的空隙,像是隧道一樣,特別是鎖骨之下、胸廓第一、第二根肋骨之上,有神經、血管與淋巴穿梭而過,這些神經血管淋巴像是隧道裡的河流,經由這個隧道穿出胸廓區域,往下繼續蔓延到手臂區域,因此胸廓「出口」這個概念,可以很傳神的形容這些解剖結構間的相互關係。
那所謂胸廓出口症候群,就是描述在這個隧道附近,任何原因造成隧道空間狹小,導致壓迫到神經、血管與淋巴的一個狀況。我們可以想像,如果河流的上游被阻滯,那流到下游的水量會變少。所以,如果位於上游的神經、血管或淋巴被壓迫,那麼位於其下游的手臂,便會產生麻、酸、脹、或痛的症狀。這就是很典型胸廓出口症候群的一個現象:症狀在手臂,但是直接就手臂進行處理(例如按摩、熱敷…),卻效果不彰的原因。
只要這些神經「河道」流經之處,都應該要檢查一下隧道是否暢通。
廣義的來說,「胸廓出口症候群」這樣的描述,有點見樹不見林。其實河流被壓迫的區域,上游可溯及至頸椎附近:只要遇到類似隧道的結構,就有可能被壓迫,而隧道除了由骨性結構構成,也可能是由肌筋膜組織構成。因此手臂的症狀若跟頸部(椎間孔)、頸肩交接處(肌筋膜)、呼吸功能(胸廓)或甚至手臂本身相關,除了檢查胸廓出口附近,只要這些神經「河道」流經之處,都應該要檢查一下隧道是否暢通。
例如壓迫的結構有可能是神經(臂神經叢)、血管(腋動脈/靜脈)或是淋巴(鎖骨下或腋下),在理學檢查方面,比較遠端的手臂部位,例如肱動脈處或橈動脈處,去觸診脈搏可能會變得較微弱,執行神經動力學的測試,可能呈現陽性的測試結果,或是按照周邊神經支配的皮膚區域,對照可能是哪一條神經受到影響。若是更上游的神經根壓迫,那該神經根支配一整組的肌群或是感覺區域都會受到影響。
簡而言之,受到壓迫的位置越「上游」,那受影響的「下游」範圍就越多。那會不會可能上游受影響,下游「當地」也有局部性的壓迫呢?也是有可能的。
那麼,是什麼原因引起這些「隧道」的壓迫呢?
根據Bio-psycho-social model(George Engel, 1977) 生理情緒社會模型, 在考慮一個人的疾病成因,除了解剖結構上的異常,也應涵蓋入情緒或社會因素的影響。
舉個例子。
發生什麼事?可以趕快好嗎?到底要多久才好呢?
幾年前,某人某天醒來時,很明顯的右手臂外側(用專有名詞來講的話大概是皮節C5, C6的位置)感覺異常,除了麻以外沒有其他感覺,需用力壓到骨頭深度才開始有感。前情提要:發作的前一段時間,為了完成某些工作非常忙碌、壓力大,休息不夠,吃不太下東西。
當時某人拜託朋友幫做了一些手法處理。接下來,從只有感覺異常,惡化成手臂無力舉起,只能做出肩胛骨上提的動作。不管做什麼事都非常的不方便。
發生什麼事?可以趕快好嗎?到底要多久才好呢?
我先承認好了,那個某人就是我啦。
剛好那段時間Mark (Kinetic Control創辦人(也就是我目前所在的講師團隊),澳洲物理治療師,相關故事以後再說)在台灣,他幫我從「河道」的源頭一路地毯式搜索,排除結構問題,TOS最顯著的10個容易產生組織受限處,我居然有9個。一般來說,大該三四個壓迫處就算很多了。所以回想起來,在生理心理社會模型中,也許是心理社會這個部分佔蠻大的因素,因為沒有明顯受傷史,除非睡夢中太激動。
Mark幫我用了Dynamic taping(動態貼布)來穩定住右側整個垮下來的肩帶(此肩帶非彼肩帶的那個),大概一天之後,動作功能很明顯的開始回復,只是感覺功能完全回復時間比較久,大概半年吧。
神經的修復很慢,周邊神經大約一天只能回復1豪米左右[1][2][3] 。所以也急不得。急性期可以用一些消炎止痛藥,或是補充神經營養的維生素等等。
說貼布它提供「穩定」其實不怎麼傳神,對我來說它比較像「威脅」。Mark有他自己獨創的貼法,其中一個效果是逼迫人將肩胛維持在和左肩對稱的高度。平常一個連注意都不用的動作,我才深刻體會變得多累——差別非常明顯,若右肩沒有無時無刻去維持,貼布會把皮膚拉得很痛,瞬間神經學症狀會回來。原本要維持肩胛位置只需將肩胛抬高兩公分不到,變得非常費力,撐不到五分鐘就要找各種姿勢讓手臂可以墊高,如坐針氈。
我很清楚這個問題叫做疼痛抑制,不是真的肌肉無力,所以也只好咬牙,在維持跟找位置讓手臂休息之間不斷切換。
堅持一天後,動作功能開始回復。
我也很清楚疼痛抑制後全部肌群的神經連結變得亂七八糟,得要做神經肌肉動作控制訓練。開始非常規律的練習那些我教患者的動作,大約一個禮拜,動作跟感覺功能都越來越好,動作基本上沒什麼問題了,感覺異常的狀況變得間歇,而不是持續。
只要用對方式,練對動作,運動就是處方
所以回答我自己:TOS要到底要多久才好呢???
雖然身為物理治療師,莫名奇妙的身歷其境一次TOS,當下當然蠻怕的。不過,對於自己在做的事情,卻更有信心。只要用對方式,練對動作,運動就是處方,前提是非常積極的堅持姿勢、自我練習。
人很難避免好了傷疤忘了疼,當時認真了一兩週,但偶爾又太忙,感覺異常等症狀會類似水面下有東西要浮起來,大概開始感覺得到要糟。其實這也是好事,一方面代表我們的動作系統非常會適應,當一個部位稍微失去一些功能,其他部位可以擠出多一些功能,讓生活還可以過下去。二方面是提醒自己要察覺這些生理/情緒/社會模型的交互影響,該維持下去的練習還是得做。幾年過去了,沒有再復發。
自己練習起來的,才是最有價值的資產
後來遇到一些和我一樣症狀但是反覆發作的患者,很沮喪地問我該怎麼辦。其實我覺得就像航海王的藏寶圖,路線就在那邊。也許航線上會遇到很多障礙,很花時間,但其實就是堅持練習對的動作,不要偷懶,別總想一直依靠有人來「幫」自己「放鬆」。自己練習起來的,才是最有價值的資產。
reference
- Höke A. A (heat) shock to the system promotes peripheral nerve regeneration. J Clin Invest. 2011;121(11):4231‐4234. doi:10.1172/JCI59320
- SUNDERLAND S. A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain. 1951;74(4):491‐516. doi:10.1093/brain/74.4.491
- Recknor JB, Mallapragada SK (2006). “Nerve Regeneration: Tissue Engineering Strategies”. In Bronzino JD (ed.). The biomedical engineering handbook (third ed.). Boca Raton, Fla.: CRC Taylor & Francis. ISBN 978-0-8493-2123-8.
Acknowledgement
感謝Huei-Ru Breadiee Deng很認真的看完然後發現錯誤:周邊神經回復速度單位筆誤應為毫米mm(果然深夜都是頭腦不協調),並附上參考資料(如上)